Restrictions sur les honoraires forfaitaires pour les prestations médicales
Rupture avec la jurisprudence antérieure
Dans le cas présent, il s'agissait d'un accord d'honoraires forfaitaires entre une clinique universitaire et un patient pour un traitement par cyberknife qui, à l'époque, n'était pas encore remboursé par toutes les caisses d'assurance maladie. La BGH a décidé qu'il n'était pas déterminant que le patient conclue le contrat de traitement avec le médecin traitant ou avec une personne morale - comme par exemple ici la clinique. La BGH s'écarte ainsi clairement de la jurisprudence du Tribunal fédéral des affaires sociales (BSG), considérée jusqu'à présent comme bien établie, et oblige les personnes morales à facturer les prestations ambulatoires fournies par les médecins qu'elles emploient aux patients payant eux-mêmes leurs factures, conformément à la GOÄ.
Un bref regard en arrière : dans son jugement du 11 septembre 2012, référence B1 KR 3/12, le BSG avait décidé pour la première fois que les cliniques privées - en tant que personnes morales - n'étaient pas tenues de respecter la GOÄ. Dans le cadre de sa décision, le BSG avait argumenté en suivant de près le texte de l'article 1, paragraphe 1 de la GOÄ.
Le § 1 al. 1 GOÄ règle le champ d'application du règlement fédéral et se lit comme suit : "Les rémunérations des prestations professionnelles des médecins sont déterminées par le présent règlement, sauf si une loi fédérale en dispose autrement".
Le BSG a interprété le libellé de cette disposition de manière à ce que le destinataire de la GOÄ puisse être exclusivement les médecins en tant que partenaires contractuels. En conséquence, selon la BSG, la GOÄ ne s'appliquait pas si le patient avait conclu le contrat de traitement avec une personne morale - par exemple le responsable de l'hôpital. De nombreuses décisions de justice ultérieures ont fait référence à cette jurisprudence. La BSG a elle-même confirmé l'arrêt de la BSG de 2012 dans son jugement du 11 juillet 2017, référence : B 1 KR 1/17 ainsi que le tribunal de grande instance de Duisburg dans son jugement du 24 novembre 2022, référence : 12 O 190/21 et la cour d'appel de Francfort dans sa décision du 21 septembre 2023, référence : 6 W 69/23 et son jugement du 9 novembre 2023, référence : 6 U 82/23.
Avec la nouvelle décision de la BGH, il y a maintenant un revirement de cette situation et donc un lien obligatoire avec la GOÄ en tant que droit des prix des médecins pour les prestations professionnelles des médecins. La raison en est l'interprétation large de l'article 1, paragraphe 1 de la GOÄ par la BGH et l'argumentation selon le sens et l'objectif de la GOÄ. Celui-ci est considéré d'une part comme la protection des patients ou des organismes payeurs contre des charges financières excessives. D'autre part, la GOÄ sert à établir un équilibre approprié entre les intérêts de ceux qui fournissent les prestations et de ceux qui sont tenus de les rémunérer.
L'arrêt de la BGH se base sur des faits qui se déroulent dans le domaine ambulatoire, de sorte que la décision ne peut pas être transposée sans autre aux prestations hospitalières. La question de savoir si la GOÄ s'applique également aux prestations fournies en milieu hospitalier reste donc ouverte. De notre point de vue, il y a de nombreuses raisons de penser que ce n'est pas le cas, car d'autres lois fédérales (par exemple la KHG et la KHEntgG) fixent des règles pour ce domaine.
Des prestations de télémédecine à un prix forfaitaire ?
Les prestations fournies par télémédecine n'échappent pas non plus à cette évolution. C'est ce qu'a décidé tout récemment le tribunal de grande instance de Düsseldorf (réf. : 38 O 174/23) en rejetant les honoraires forfaitaires pour les traitements à distance. Selon le tribunal régional de Düsseldorf, le traitement dermatologique à distance et la prestation médicale fournie dans ce contexte sont soumis à la GOÄ, qui ne prévoit justement pas de forfaits.
La décision se base sur un traitement à distance via une application développée il y a des années par plusieurs dermatologues et par le biais de laquelle des prestations dermatologiques sont proposées à un prix forfaitaire. Dans le cas présent, le tribunal de grande instance de Düsseldorf a également dénoncé l'attribution illicite de prestataires de soins en raison de l'utilisation de pharmacies en ligne partenaires. La désignation concrète de deux pharmacies en tant que "partenaires" constituait à cet égard une recommandation ou une attribution claire et contrevenait ainsi au droit professionnel médical.
Le jugement n'est pas encore définitif, mais il va dans le même sens que le récent jugement de la Cour fédérale de justice (BGH), selon lequel la GOÄ est le droit contraignant des médecins en matière de prix pour toutes les prestations médicales. Cette évolution actuelle doit donc également être prise en compte dans les modèles commerciaux de télémédecine.
Le récent jugement de la BGH et du tribunal régional de Düsseldorf marque un tournant significatif dans la jurisprudence relative à la GOÄ. Avec la constatation claire que la GOÄ est contraignante pour toutes les prestations médicales (au moins ambulatoires) qui sont facturées aux patients.
La jurisprudence précédente a été clairement modifiée dans la mesure où le GOÄ s'applique également lorsque le partenaire contractuel est une personne morale. Cela permet également de s'adapter à la prolifération des personnes morales dans le cadre de la fourniture de prestations médicales, par exemple en raison de la prolifération des centres de soins médicaux (MVZ) et des sociétés de médecins. La BGH a précisé sans équivoque que la protection des patients et des organismes payeurs contre des charges financières excessives est prioritaire.