Indemnités versées aux médecins pendant la crise de Corona conformément à la loi COVID-19 sur le désengorgement des hôpitaux et à l'écran de protection de l'association des médecins conventionnés du Bade-Wurtemberg I. COVID-19 Loi sur l'allègement des charges hospitalières
I. COVID-19 Loi sur l'allègement des charges hospitalières
Paiements compensatoires conformément à l'article 87 a, paragraphe 3b du SGB V Conformément au nouvel article 87a, paragraphe 3b du SGB V, l'association des médecins conventionnés (Kassenärztliche Vereinigung - KV) peut effectuer un paiement compensatoire en cas de diminution de plus de 10 % des honoraires totaux d'un médecin conventionné par rapport au trimestre de l'année précédente, due à la baisse du nombre de cas en raison d'une pandémie, d'une épidémie, d'une endémie, d'une catastrophe naturelle ou d'un autre sinistre majeur. Celle-ci doit être limitée dans le temps. Cette disposition vise à compenser les pertes de chiffre d'affaires qui peuvent quelque peu résulter de la suppression des check-up, des vaccinations, des opérations ambulatoires, etc.
La formulation de la loi laisse entendre que l'octroi du paiement compensatoire est laissé à l'appréciation de l'AM. En effet, si les conditions sont remplies, l'AM "peut" accorder un paiement compensatoire. Le médecin concerné ne peut donc exiger de l'AM qu'une décision exempte d'erreur d'appréciation, mais il n'a en principe pas de droit exigible au paiement compensatoire. Ce qui n'est pas clair, et c'est aussi la critique de certaines associations professionnelles de médecins à l'égard de cette réglementation, c'est de savoir si et dans quelle mesure les caisses d'assurance maladie vont mettre en œuvre ces paiements compensatoires sur la base de cette situation juridique peu claire. Cette disposition "potestative" a également des conséquences sur la protection juridique au cas où l'AM refuse un paiement compensatoire : le tribunal vérifie uniquement si l'AM a fait usage de son pouvoir d'appréciation ou si elle s'est laissée guider par des considérations étrangères à son but ou à son objet.
Ce paiement compensatoire est limité aux prestations qui sont fournies en dehors de la rémunération globale liée à la morbidité et qui peuvent être rémunérées conformément à l'article 87a, paragraphe 3, phrases 5 et 6 du SGB V. S'y ajoutent les prestations qui relèvent certes de la rémunération globale convenue, mais qui sont rémunérées séparément afin de les encourager particulièrement ou parce qu'elles sont nécessaires sur le plan médical ou en raison de particularités dans l'initiation et l'exécution de la prestation. Pour chaque cabinet, la part de la rémunération totale extrabudgétaire qui lui revient est donc déterminante.
Les cabinets qui présentent une part élevée de médecine privée risquent de subir des pertes importantes, car la part de médecine privée est exclue du droit à compensation ; les cabinets purement privés sont totalement exclus de la protection.
Réduction du paiement compensatoire en cas d'obtention d'autres aides
Si le prestataire de soins médicaux conventionné reçoit des indemnités en vertu de la loi sur la protection contre les infections ou des aides financières sur la base d'un autre droit, le paiement compensatoire doit être réduit en conséquence. On pense ici par exemple à l'écran de protection de la KV Baden-Württemberg. En résumé : si des patients pour lesquels des prestations sont fournies en dehors de la rémunération totale liée à la morbidité et facturées conformément à l'article 87a, paragraphe 3, phrases 5 et 6 du SGB V, ne viennent plus au cabinet médical en raison de la pandémie Corona et que cela entraîne une baisse du chiffre d'affaires de plus de 10 pour cent par rapport au trimestre de l'année précédente, la KV peut décider de verser un paiement compensatoire à la personne concernée. Le montant du paiement est réduit si le médecin reçoit des paiements en vertu de la loi sur la protection contre les infections ou en vertu d'une autre réglementation visant à atténuer les conséquences de la pandémie de Corona, par exemple une aide d'urgence du Land ou de l'État fédéral. Les caisses d'assurance maladie sont tenues de rembourser les paiements compensatoires aux KVen.
Paiement de sauvetage selon le § 87b al. 2a SGB V
Le § 87b alinéa 2a SGB V est également nouvellement introduit. Selon cette disposition, l'AM doit, en collaboration avec les caisses d'assurance maladie et les caisses de remplacement, créer rapidement des réglementations pour le critère de répartition dès que, suite à une pandémie, etc. le nombre de cas diminue au point que la poursuite est menacée.
Contrairement au paiement compensatoire, il ne s'agit pas ici d'une règle discrétionnaire. Si les conditions sont réunies, l'AM est tenue de prendre des mesures en collaboration avec les caisses de maladie et les caisses de remplacement. La loi ne définit pas quand on est en présence d'une diminution du nombre de cas dans une mesure mettant en danger le cabinet. Il s'agit d'une notion juridique extrêmement imprécise. On peut toutefois déduire du sens et du but de la modification de la loi, à savoir permettre au médecin de continuer à assumer sa mission de soins (BT-Drs. 19/18112, p. 32), que le cabinet ne doit pas encore être au bord de l'insolvabilité. Mais au plus tard, lorsque les frais courants (personnel, loyer, crédits en cours) ne peuvent plus être couverts, l'exercice de la mission de soins est également en danger. Indépendamment de cela, il conviendrait de définir à court terme le moment où l'on est en présence d'une diminution du nombre de cas dans une "mesure mettant en péril le cabinet", afin d'obtenir une sécurité juridique à cet égard. En outre, la question se pose également de savoir s'il suffit de prendre comme critère la seule baisse du nombre de cas ou - en reprenant ici la critique de certaines associations professionnelles de médecins - s'il ne faut pas également prendre en compte les valeurs par cas, étant donné que les cabinets qui traitent encore souvent de nombreux patients peuvent néanmoins souvent facturer moins à l'heure actuelle.
La KV Baden-Württemberg a annoncé jusqu'à présent que les acomptes mensuels resteraient inchangés pour le trimestre 2/2020, de sorte qu'il est peu probable qu'au moins au trimestre 02/2020, le nombre de cas d'un cabinet médical du Bade-Wurtemberg diminue à tel point, suite à la pandémie de Corona, que la poursuite de l'activité du cabinet soit menacée. Pour le calcul, le KV Baden-Württemberg veut continuer à se référer à la directive de facturation, qui fonde le calcul sur le trimestre de l'année précédente. Des réductions ne sont envisageables que si les cas n'ont rien à voir avec la crise de Corona. Le 06.04.2020, aucune déclaration n'avait été faite par le GKV-Spitzenverband (fédération des caisses d'assurance maladie selon le § 217 a SGB V).
Pas de limitation à la pandémie de COVID-19
D'une manière générale, il convient encore de noter, en ce qui concerne le paiement compensatoire et le sauvetage en cas de diminution du nombre de cas, que les réglementations ne sont pas limitées à l'application de la pandémie actuelle de COVID-19. A l'avenir, le paiement compensatoire pourra également être exigé si le cabinet médical doit être fermé, par exemple à la suite d'un tremblement de terre ou d'une inondation (deux catastrophes naturelles au sens de la réglementation), et que les honoraires totaux s'en trouvent réduits.
Nouvelle réglementation de l'article 105, paragraphe 3, du SGB V
§ L'article 105, paragraphe 3, du SGB V - qui était auparavant abrogé - est également doté d'une nouvelle réglementation. Celle-ci concerne le financement de la garantie des soins médicaux conventionnels pendant l'existence d'une situation épidémique de portée nationale conformément à l'article 5, paragraphe 1, de la loi sur la protection contre les infections. Les caisses d'assurance maladie doivent rembourser les coûts des mesures nécessaires à cette garantie, dans la mesure où ils ne sont pas déjà représentés dans le budget de la KV ou financés par d'autres moyens versés par les caisses d'assurance maladie sur la base d'accords et de décisions selon le SGB V. Les caisses d'assurance maladie doivent également rembourser les coûts des mesures nécessaires à la garantie des soins médicaux.
II Protection de la KV Baden-Württemberg
La KV Baden-Württemberg a laissé entrevoir - dans un premier temps uniquement pour le trimestre 1/2020 - la possibilité d'ouvrir pour ses membres un parapluie protecteur pour amortir toutes les pertes de chiffre d'affaires dues au coronavirus. Elle accorde également une garantie de 90 pour cent de l'honoraire total du trimestre de l'année précédente réalisé par le cabinet médical dans le cadre de la convention collective. Le KV Baden-Württemberg a annoncé qu'il enverrait un formulaire de demande correspondant avec l'envoi de la note d'honoraires en juillet/août 2020.
Concurrence de droits avec les réglementations de la loi COVID-19 sur l'allègement des hôpitaux
Il existe un concours de droits entre la compensation (volontaire) par la KV Baden-Württemberg et le règlement d'allègement de la loi COVID-19 sur l'allègement des hôpitaux en raison de la réduction susmentionnée des paiements compensatoires en cas de recours à d'autres aides financières. Le médecin conventionné concerné ne peut faire appel qu'à l'une des aides choisies.
Jusqu'à présent, la KV Baden-Württemberg a maintenu ses mesures dans le cadre de la protection, malgré l'aide financière accordée par la loi COVID-19 sur l'allègement des hôpitaux. Il reste cependant envisageable que le KV Baden-Württemberg, en raison des dispositions de la loi COVID-19 sur l'allègement des hôpitaux, restreigne à nouveau éventuellement la protection créée ou même la supprime. Il est également possible que la KV Baden-Württemberg maintienne l'écran de protection tel quel, mais n'accorde pas en contrepartie de paiements compensatoires conformément à la loi COVID-19 sur le délestage des hôpitaux, au motif qu'il est possible de recourir à l'écran de protection. Il reste à attendre la suite des événements.