Soins de transition à l'hôpital
Les hôpitaux sont souvent confrontés à la problématique suivante : un traitement n'est plus médicalement nécessaire et le patient devrait en fait être renvoyé en rééducation ou dans une maison de soins. Or, les places dans les centres de rééducation et les maisons de soins sont rares, de sorte que les patients restent de plus en plus souvent - jusqu'à ce qu'une place se libère - à l'hôpital. Ces frais ne sont toutefois pas pris en charge par la caisse de maladie, mais les caisses de maladie ou le MD dénoncent plutôt une mauvaise occupation.
En ce qui concerne les soins de suite dans le cadre d'une rééducation médicale, le BSG avait établi dans son jugement du 19 novembre 2019 (B 1 KR 13/19 R) que dans le cas où l'assuré n'a plus besoin d'un traitement hospitalier stationnaire, mais qu'un traitement médical stationnaire de rééducation est nécessaire sans interruption et qu'aucune place n'est mise à disposition par l'organisme de rééducation, l'hôpital a droit à un remboursement pour la rééducation médicale stationnaire d'urgence contre l'organisme de rééducation. D'autres dispositions légales n'existaient pas jusqu'à présent, c'est pourquoi le droit du patient aux soins de transition a été introduit dans le § 39 e SGB V, valable depuis le 20 juillet 2021. Celui-ci permet aux assurés de faire valoir auprès de la caisse de maladie les coûts des soins de transition à l'hôpital pour une durée maximale de dix jours.
1) Conditions du droit aux soins de transition
La condition préalable à ce droit est que le patient puisse sortir de l'hôpital, mais que les prestations de soins à domicile, les soins de courte durée, les prestations de rééducation médicale ou les prestations de soins selon le SGB XI ne puissent pas être fournies immédiatement après le traitement hospitalier, ou seulement au prix d'efforts considérables.
Ce qui se cache derrière l'expression "uniquement au prix d'efforts considérables" posera encore des problèmes dans la pratique. Au départ, il était prévu d'ajouter la formulation "uniquement au prix d'efforts déraisonnables", mais on y a renoncé après que la société allemande des hôpitaux ait critiqué cette formulation. Une concrétisation de la notion de charge déraisonnable dans l'exposé des motifs de la loi - comme l'avait demandé la Deutsche Krankenhausgesellschaft - n'a toutefois pas été effectuée. Dans l'exposé des motifs, il est simplement indiqué que l'on ne peut pas exiger des patients qu'ils déploient des efforts considérables pour assurer leurs soins par ailleurs.
Ainsi, le fait qu'une place de soins de courte durée soit disponible à une distance considérable ne s'opposerait pas à ce droit. (BT - Drucksache 19/30560, p. 27, ad n. 13 a)
Il reste à voir si les réglementations envisagées pour la documentation vérifiable selon l'art. 39 e al. 1 p. 5 SGB V contiendront une concrétisation.
2) Une définition plus précise du niveau de documentation est nécessaire
L'hôpital doit documenter en détail et de manière vérifiable la présence des conditions préalables aux soins de transition (§ 39 e al. 1 p. 4 SGB V).
La forme que doit prendre cette documentation doit toutefois encore être réglée de manière uniforme au niveau fédéral. Le Spitzenverband Bund der Krankenkassen, le Verband der privaten Krankenversicherung e. V. et la Deutsche Krankenhausgesellschaft ont jusqu'au 31 octobre 2021 pour se mettre d'accord sur les détails (§ 39 e al. 1 p. 5 SGB V). Si elles ne parviennent pas à respecter ce délai, l'instance d'arbitrage prévue par l'article 18a, paragraphe 6 de la KHG fixera le contenu de l'accord dans un délai de six semaines , sans qu' aucune des parties contractantes n'en fasse la demande (article 39 e, paragraphe 1, phrase 6 du SGB V).
Il est d'ores et déjà recommandé aux hôpitaux, dans le cadre de la gestion des sorties, de documenter de manière aussi détaillée que possible l'existence d'un certain besoin de suivi et l'absence d'un prestataire de soins correspondant ou l'impossibilité d'assurer les soins d'une autre manière.
Des directives claires pour la documentation peuvent encore se faire attendre.
3) Les questions de rémunération ne sont pas encore réglées
La question de la rémunération des soins de transition n'est pas encore résolue.
Le nouveau § 39 e SGB V a également introduit le § 132m SGB V (nouveau). Celui-ci prévoit que les associations de caisses d'assurance maladie et les hôpitaux concluent des accords au niveau régional sur les détails de l'offre de soins de transition conformément au § 39e SGB V ainsi que sur leur rémunération.
En revanche, aucun délai n'a été fixé quant à la date à laquelle les parties contractantes doivent parvenir à un accord. Il est simplement précisé qu'en cas de désaccord, le contenu du contrat sera fixé par l'instance d'arbitrage visée à l'article 18a, paragraphe 1, de la KHG, à la demande d'une partie contractante, dans un délai de trois mois.
4) Conclusion
Le droit aux soins de transition nécessite donc encore quelques concrétisations. Outre la documentation et la rémunération, il reste à espérer que l'expression "au prix d'efforts considérables" soit également définie plus précisément dans ce cadre. Dans le cas contraire, les litiges sont inévitables, car cette notion indéterminée sera pour les caisses et le MD une porte d'entrée pour un reproche d'occupation erronée.
Mise à jour : 23.09.2021