Contrôles de structure
1. arrière-plan et contexte de la directive sur le contrôle structurel
Dès l'entrée en vigueur de la loi de réforme MDK le 1er janvier 2020, le contrôle des caractéristiques structurelles conformément au § 275d SGB V a été considéré avec scepticisme, en plus des quotas de contrôle conformément au § 275c SGB V. Alors que jusqu'à présent, les caractéristiques structurelles étaient examinées au cas par cas, la conception légale prévoit qu'à l'avenir, les "examens structurels" devront déterminer de manière générale et préalable si les caractéristiques structurelles sont présentes.
Sans une expertise préalable du MD et l'attestation respective du résultat, certaines prestations ne pourront plus être facturées. En fait, les contrôles structurels devaient être effectués par le MD jusqu'au 31 décembre 2020, mais en raison de la pandémie Corona, ce délai a été prolongé jusqu'au 31 décembre 2021.
La base de cette expertise par le MD - particulièrement importante pour les grands hôpitaux - est une directive selon le § 283 al. 2 p. 2 n° 3 SGB V. Cette directive - édictée par le MD - règle les détails de ces expertises, y compris les intervalles de temps techniquement nécessaires pour l'expertise et les conséquences si les caractéristiques structurelles ne peuvent plus être respectées.
Selon le concept légal, cette directive devait être adoptée avant le 28 février 2021. Mais le projet de cette directive est resté longtemps au ministère fédéral de la Santé, de sorte que la directive n'a été publiée que le 27 mai 2021. Les demandes devaient être reçues avant le 30 juin 2021 ; les hôpitaux n'auraient donc eu qu'un mois environ pour déposer les demandes pour un grand nombre d'OPS.
Cela a provoqué un tollé parmi les hôpitaux. Le MDS a alors prolongé le délai de dépôt des demandes d'examens structurels OPS par les hôpitaux jusqu'au 15 août 2021 - dans sa lettre à la Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. du 14 juin 2021.
2) Quel est donc le délai applicable ?
En principe, le délai de demande a donc été prolongé de six semaines par le MDS jusqu'au 15 août, mais les incertitudes suivantes subsistent néanmoins si l'on se fie au délai prolongé du 15 août 2021 :
2.1 Traitement dans les délais et obtention de l'attestation jusqu'au 31 décembre 2021
D'une part, le MDS indique que les demandes reçues jusqu'au 30 juin 2021 seront traitées dans les temps, conformément à la directive, et que la présentation de l'attestation pourra donc normalement avoir lieu jusqu'au 31 décembre 2021.
Pour les demandes reçues jusqu'au 15 août 2021, le MD se réserve le droit de terminer l'examen jusqu'à la fin de l'année 2021 ou au début de l'année 2022, de sorte qu'une attestation ne pourra éventuellement être présentée qu'au début ou au milieu de l'année 2022. Ainsi, c'est justement au début de l'année 2022 que des incertitudes pourraient surgir lors de la facturation des codes OPS - même si le MD, à la fin de l'examen en 2022, délivrait l'attestation avec effet rétroactif au 1er janvier 2022. En effet, sans cette attestation, les prestations ne peuvent pas être facturées.
2.2 Adaptation de la directive lors de la prochaine révision
D'autre part, la directive ne sera adaptée à la lettre du MDS du 14 juin 2021 que lors de la prochaine révision, fin 2021, de sorte que la possibilité de prolonger la demande ne sera représentée juridiquement qu'à ce moment-là. D'ici là, il s'agit d'une "disposition à bien plaire" du MDS.
On ne sait pas non plus si la possibilité de recourir au délai prolongé sera ouverte à chaque hôpital ou si elle sera liée à des conditions que les hôpitaux devront remplir ultérieurement. En effet, dans le dernier paragraphe de la lettre du MDS, il est indiqué que seuls les hôpitaux particulièrement sollicités pourront faire une demande avant le 15 août 2021. Or, la lettre ne permet pas de savoir ce qu'il faut entendre par ce terme vague d'"hôpitaux particulièrement sollicités". Ce n'est qu'en cas de litige que l'on saura a posteriori ce que le MDS a voulu dire par là. Il en résulte une grande incertitude pour les hôpitaux.
2.3 Conclusion
C'est pourquoi, du point de vue des avocats, nous recommandons de déposer les demandes si possible avant le 30 juin 2021, car la loi stipule expressément à l'article 275d, paragraphe 4 du SGB V que les hôpitaux qui ne remplissent pas les conditions structurelles ne peuvent ni convenir ni facturer les prestations.Ce n'est que dans le cas où les hôpitauxne disposeraient de l'attestation de conformité aux caractéristiques structurellesqu'après le 31 décembre 2021, pourdes raisons qui ne leur sont pas imputables, que ces hôpitaux pourront continuer à convenir et à facturer les prestations fournies jusqu'à présent jusqu'à la fin d'un contrôle structurel. En cas de retard du MD - pour les demandes reçues jusqu'au 30 juin 2021 - l'hôpital est donc protégé par cette réglementation transitoire. Alors qu'en cas d'utilisation du délai jusqu'au 15 août 2021, il faut plutôt partir du principe qu'il existe une raison imputable à l'hôpital au sens de l'article 275d, paragraphe 4 du SGB V. En effet, dans l'exposé des motifs de la loi, on trouve le passage suivant à ce sujet :
"Un mandat très tardif donné par l'hôpital au MD pour la réalisation d'un contrôle structurel dans le courant de l'année 2020, qui ne permet pas de s'attendre à ce que le contrôle soit achevé dans les délais, peut toutefois avoir pour conséquenceque le résultat du contrôle ne soit pas disponible pour des raisons dont l'hôpital est responsable".
(BT-Drs. 19/14871, p. 106)
Par conséquent, en cas de dépôt des documents de demande après le 30 juin 2021, l'hôpital pourrait se voir opposer le fait que le résultat de l'examen n'est pas disponible pour des raisons qui lui sont imputables et que, par conséquent, les prestations ne peuvent être ni convenues ni facturées dans un premier temps - jusqu'à ce que l'hôpital concerné reçoive l'attestation. Cette conséquence devrait être évitée en soumettant les demandes à temps.
Mise à jour : 23.06.2021