Déclassement d'un hôpital dans le système échelonné de structures d'urgence du G-BA
Les sites hospitaliers qui participent aux soins d'urgence sont classés en trois niveaux selon la directive correspondante du G-BA :
Niveau 1 : soins d'urgence de base
Niveau 2 : soins d'urgence étendus
Niveau 3 : soins d'urgence complets
Les sites des hôpitaux qui ne participent pas aux soins d'urgence sont soumis à des réductions de rémunération. Pour chaque niveau, la directive du G-BA fixe des exigences particulières en matière de personnel, de structures et d'équipement médico-technique pour chaque site hospitalier. Ces exigences sont détaillées dans la directive du Comité fédéral commun relative à un système échelonné de structures d'urgence dans les hôpitaux. Si les exigences sont remplies, l'hôpital est classé en conséquence. Si l'une des conditions requises n'est pas remplie, un site peut être rétrogradé ou retiré des soins d'urgence.
Contrôle de qualité par le MD
Le respect des exigences est vérifié par le service médical (MD) dans le cadre de contrôles de qualité. La procédure de réalisation de ces contrôles est définie par la loi dans le § 275a SGB V et précisée dans la directive MD-Qualitätskontroll-Richtlinie du G-BA. La procédure est lancée par un mandat donné au MD par un organisme habilité à cet effet. En règle générale, la demande de contrôle est faite par une caisse d'assurance maladie légale, partie A § 5 al. 1 let. b MD-Qualitätskontroll-RL. En outre, le groupe de travail régional respectif de la KV, KZV, LKG et des associations régionales des caisses d'assurance maladie est habilité à mandater le MD (partie A § 5 al. 1 let. a MD-Qualitätskontroll-RL en relation avec la partie A § 5 al. 2 let. b MD-Qualitätskontroll-RL). Partie 1 § 5 al. 1 DeQS-RL).
Le contrôle du respect des prescriptions minimales fixées dans les réglementations relatives aux structures d'urgence peut se faire sur la base d'indices ou sous forme de contrôle par échantillonnage (partie B, section 3, § 25, alinéa 3 6 MD-Quality Control-RL).
Le MD établit un rapport de contrôle sur son contrôle de qualité qu'il transmet à l'organisme responsable de l'hôpital et à l'instance qui l'a mandaté (caisse de maladie, communauté de travail du Land) (partie A, §§ 5, 6 MD-Qualitätskontroll-RL).
Possibilité de réaction de l'hôpital en cas de rapport de contrôle négatif
Si le MD arrive à la conclusion qu'un hôpital jusqu'alors classé au niveau d'urgence 3 ne doit être attribué qu'au niveau 2 (ou qu'un hôpital de niveau 1 doit être libéré des soins d'urgence), la question se pose de savoir comment l'hôpital peut réagir à cette situation. Par exemple, si le MD constate qu'il n'y a pas de possibilité d'intervention coronarienne percutanée (ICP) continue à tout moment (24 heures sur 24, 7 jours sur 7) (§ 21, alinéa 1, n° 2 de la directive relative à un système gradué de structures d'urgence dans les hôpitaux).
Demande d'un nouveau contrôle de qualité
En premier lieu, l'hôpital peut demander la réalisation d'un nouveau contrôle de qualité par le DM auprès d'un organisme mandataire, afin de pouvoir prouver l'élimination des défauts de qualité constatés par le DM (partie A, § 15, al. 4, MD-Qualitätskontroll-RL). Dans ces cas, le contrôle de qualité doit être effectué par l'hôpital dans un délai de douze semaines à compter du dépôt de la demande, dans la mesure où cela est nécessaire pour constater la suppression des défauts.
L'hôpital peut ainsi obtenir la constatation de la suppression des défauts. Cela présuppose toutefois la suppression préalable des défauts. Dans l'exemple ci-dessus, l'hôpital peut avoir conclu un contrat de coopération à cet effet avec un prestataire de soins approprié afin de garantir à tout moment la PCI.
Conséquences de la rétrogradation en termes de rémunération
Les majorations et minorations de la rémunération qui résultent du niveau d'urgence respectif de l'hôpital découlent de la convention sur la rémunération des niveaux d'urgence conclue entre la GKV-SV, la DKG et l'Association de l'assurance maladie privée. Les détails résultent du § 1 de la convention :
Il en résulte que les parties à la convention sur les tarifs de soins (c'est-à-dire les responsables d'hôpitaux, les organismes hospitaliers et les prestataires de services sociaux/ou les communautés de travail des prestataires de services sociaux) vérifient si les conditions minimales de participation aux soins d'urgence sont remplies et déterminent de manière contraignante dans quel niveau d'urgence ou dans quel module de soins d'urgence spéciaux le site hospitalier doit être classé. L'examen et la classification ont lieu dans le cadre des négociations budgétaires.
Si aucun accord n'est trouvé sur la classification du site hospitalier, il est possible de faire appel à l'instance d'arbitrage conformément à l'article 18a de la KHG (article 1, paragraphe 1, phrase 3 de la convention).
La classification d'un site hospitalier est établie pour la période de l'accord. Cette constatation reste contraignante jusqu'à ce que les parties aux négociations sur les tarifs de soins aient établi une nouvelle constatation pour la période de convention suivante (§ 1, al. 2 de la convention).
Par l'intermédiaire des caisses de maladie, le rapport de contrôle MD négatif est intégré dans les négociations budgétaires en cas de non-respect des caractéristiques minimales d'un niveau d'urgence. Par ce biais, le rapport de contrôle MD négatif peut entraîner une perte correspondante de suppléments ou, en cas de suppression totale du niveau d'urgence, également des réductions.
Procédure
Il est donc recommandé aux responsables d'hôpitaux de vérifier tout d'abord la légalité formelle et matérielle du rapport de contrôle MD : La procédure de la directive sur le contrôle de qualité des MD a-t-elle été respectée ? Les manquements constatés par le MD sont-ils réels ? Si oui, comment les défauts peuvent-ils être corrigés ? Il est possible de remédier aux lacunes en matière d'équipement médico-technique en concluant des contrats de coopération avec des fournisseurs de prestations appropriés et en garantissant ainsi une disponibilité 24h/24 et 7j/7 pour le scanner, par exemple (§ 11, al. 2 de la directive sur les urgences). La dotation en personnel peut être assurée, le cas échéant, par des services d'astreinte correspondants, etc. Il convient ici de vérifier au cas par cas ce qui est juridiquement possible et effectivement réalisable.
Dès que les défauts ont été corrigés, l'hôpital devrait demander un nouveau contrôle de qualité par le MD auprès d'un organisme mandaté (partie A § 15 al. 4 MD-Qualitätskontroll-RL). De notre point de vue, il faudrait déjà expliquer par écrit comment et avec quelles mesures on a réagi aux défauts constatés par le MD et comment ces défauts ont été corrigés. Ce document devrait être porté à la connaissance des parties aux négociations sur le budget des soins, afin que, dans le cas de négociations en cours, il soit possible d'attendre le nouveau rapport de contrôle du MD.
Nous vous assistons volontiers lors de l'examen des rapports de contrôle du MD et vous aidons à remédier aux lacunes constatées.
Mise à jour : 30.08.2023