Quel est l'avenir des soins intensifs extrahospitaliers ? 1. § 37c SGB V nouveau droit aux soins intensifs extra-hospitaliers
1. § 37c SGB V nouveau droit aux soins intensifs extra-hospitaliers
Pour les assurés, le § 37c SGB V crée un nouveau droit aux soins intensifs extra-hospitaliers et les détache ainsi des soins infirmiers à domicile selon le § 37 SGB V. Les soins intensifs extra-hospitaliers ne sont pas considérés comme des soins à domicile.
La prescription de soins intensifs extrahospitaliers doit être effectuée par un médecin conventionné particulièrement qualifié pour les soins à ces assurés.
En outre, l'alinéa 3 stipule que si les soins intensifs extrahospitaliers sont dispensés dans un établissement de soins entièrement stationnaire, le droit comprend également les dépenses liées aux soins, y compris les dépenses pour l'encadrement et les dépenses pour les prestations de soins de traitement médical dans l'établissement, les coûts d'investissement nécessaires à l'exploitation ainsi que les rémunérations pour l'hébergement.
L'objectif réel de la loi apparaît ainsi clairement : l'hébergement des personnes nécessitant des soins intensifs dans une institution stationnaire en tant que règle générale. En effet, cette loi incite fortement à ce que ce soit le cas grâce à l'allègement des frais personnels, alors que les frais personnels sont plus élevés à domicile et que la nourriture et le logement restent à la charge de l'assuré.
2) Réglementations pour les prestataires de soins intensifs extra-hospitaliers dans le § 132l SGB V - conflit avec la législation du Land ?
Pour les fournisseurs de prestations, les nouvelles dispositions sont ancrées dans le § 132l SGB V. Selon cette disposition, le Spitzenverband Bund der Krankenkassen (fédération des caisses d'assurance maladie), l'association des organismes responsables des établissements de soins entièrement hospitaliers au niveau fédéral et les organisations centrales déterminantes pour la défense des intérêts des services de soins et des prestataires de services au niveau fédéral doivent convenir de recommandations cadres uniformes et applicables à l'ensemble du territoire concernant les soins intensifs extrahospitaliers .
Selon la loi, ces nouvelles recommandations cadres à convenir doivent contenir les aspects suivants :
les exigences en matière de personnel pour les soins infirmiers, y compris les principes de détermination des besoins en personnel,
les exigences structurelles pour les unités de vie ("communautés de soins intensifs"), y compris les exigences de qualité en matière de construction,
des détails sur le contenu et l'étendue de la collaboration du prestataire avec le médecin conventionné prescripteur,
les mesures d'assurance qualité,
Principes d'économicité des prestations, y compris leur contrôle,
Principes relatifs à la procédure de contrôle de l'obligation de prise en charge par les caisses d'assurance maladie et à la procédure de facturation,
les principes des rémunérations et de leurs structures, y compris les exigences de transparence pour la négociation des rémunérations afin de prouver les salaires conventionnels ou les rémunérations du travail effectivement versés, et
les mesures à prendre en cas de violation de la convention.
Il sera également intéressant de voir si les caisses d'assurance maladie souhaitent même négocier le taux d'IK concernant les places de soins intensifs dans les établissements de soins hospitaliers complets.
Le fait que l'on veuille imposer des exigences en matière de construction et de personnel pourrait entraîner d'importants problèmes de praticabilité. Il s'agit de domaines qui relèvent de la législation sur les établissements et donc de la compétence des Länder. Le Bade-Wurtemberg, par exemple, a déjà adopté des dispositions légales à ce sujet dans la WTPG et les ordonnances d'application. Dans le domaine des WG, on a délibérément opté pour de faibles exigences en matière de construction et pour certaines exigences en matière de personnel. Il est donc à craindre que des problèmes surgissent à l'interface entre la WTPG/LPVO et les recommandations cadres.
3. 2 ans + x Pas de nouveaux fournisseurs de prestations ?
Par ailleurs, les fédérations régionales des caisses d'assurance maladie et les caisses d'assurance maladie de remplacement doivent conclure ensemble et de manière uniforme des contrats avec des prestataires fiables concernant les soins intensifs extrahospitaliers, leur rémunération et leur facturation.
Les contrats selon le § 132a al. 4 SGB V doivent donc être remplacés par des contrats selon le § 132l al. 1 SGB V, dans lesquels sont fixés les contenus des nouvelles recommandations cadres à convenir. Les contrats actuels selon l'art. 132a al. 4 SGB V doivent rester en vigueur pendant douze mois au maximum après l'accord sur les nouvelles recommandations-cadres selon l'art. 132l al. 1 SGB V. Parallèlement, l'autogestion dispose de deux ans pour élaborer des recommandations cadres.
La question se pose donc inévitablement de savoir comment les prestataires de soins stationnaires peuvent lancer un nouveau projet de soins intensifs en temps voulu ou si de nouvelles créations ou des transferts d'activités de services de soins intensifs ambulatoires sont encore possibles tant que les recommandations cadres ne sont pas encore en vigueur. En effet, sans celles-ci, les caisses ne concluront probablement pas de contrats selon le § 132l SGB V nF, ce qui équivaut à son tour à l'autorisation de fournir des prestations. Il n'est pas nécessaire d'être prophète pour savoir que ces deux années seront probablement épuisées et que, d'après les expériences faites jusqu'à présent lors des négociations dans le domaine des soins intensifs extrahospitaliers, il n'est pas improbable qu'une procédure d'arbitrage s'ensuive, ce qui pourrait certainement coûter jusqu'à six mois de plus.
Cela signifie-t-il que pendant trois ans, aucun nouveau projet ne pourra/ne devra voir le jour dans le domaine des soins intensifs ? Ou bien peut-on se contenter, à titre transitoire, de l'article 132a SGB V relatif aux contrats, y compris pour les responsables d'établissements hospitaliers ?
4. un seul contrat selon le § 132l SGB V
Jusqu'à présent, un contrat de soins séparé devait être conclu avec chaque caisse d'assurance maladie et la rémunération devait être négociée séparément. Cela présentait des avantages et des inconvénients. Désormais, il n'y a plus qu'une seule négociation, ce qui accroît l'inégalité du pouvoir de négociation entre les organismes payeurs et les différents prestataires. Il sera d'autant plus important à l'avenir pour les fournisseurs de prestations de disposer d'un contrôle de gestion performant, adapté aux spécificités des soins intensifs extrahospitaliers, afin de pouvoir fournir les justificatifs nécessaires lors des négociations sur les rémunérations.
Il est prévu que les associations régionales des caisses d'assurance maladie négocient. Mais on a omis de préciser que les caisses ouvertes au niveau national et appartenant à une autre association régionale ne sont pas automatiquement concernées. Il n'est pas précisé si l'on doit négocier séparément avec celles-ci ou s'adresser à leur fédération nationale ! En tout cas, les patients de ces caisses ne peuvent pas être admis tant que cela n'est pas clarifié !
5. plus d'arbitre central et permanent ?
Dans le Bade-Wurtemberg, le fait que les partenaires de l'autogestion au niveau du Land se soient mis d'accord sur la création d'une instance d'arbitrage permanente au sens du § 132a SGB V a été perçu comme un avantage. Il n'était plus nécessaire de se mettre d'accord à chaque fois et les procédures de surveillance, qui prennent beaucoup de temps, étaient inutiles. Le législateur devrait s'en inspirer et prévoir des arbitres permanents au niveau des Länder. La pratique décisionnelle qui se développe ainsi peut également apporter une sécurité juridique aux partenaires de négociation pour les rencontres futures.
Il est incompréhensible que la compétence pour désigner l'arbitre ait été modifiée par la commission de la santé publique sans justification, passant de la surveillance de l'État à celle de la Fédération. Étant donné que les négociations doivent justement avoir lieu au niveau national, la supervision nationale est également la plus proche de la réalité.
6) Distinction entre les enfants et les jeunes jusqu'à l'âge de 18 ans et les jeunes majeurs jusqu'à l'âge de 27 ans.
Il convient de souligner ici que ces paragraphes établissent pour la première fois dans la loi une distinction entre les enfants et les adolescents jusqu'à l'âge de 18 ans révolus et les jeunes majeurs jusqu'à l'âge de 27 ans révolus, chez lesquels un tableau clinique de l'enfance et de l'adolescence persiste ou un tableau clinique typique de l'enfance et de l'adolescence se manifeste à nouveau ou un niveau de développement psychomoteur correspondant à l'enfance est présent. Il indique donc clairement que les enfants et les adolescents ne peuvent pas être schématiquement considérés comme faisant partie des soins aux adultes à partir de 18 ans.
Cela ne correspond que partiellement, en tout cas pour le Bade-Wurtemberg, au droit de l'organisation des foyers de la WTPG, auquel sont soumis - avec des degrés d'intensité différents - aussi bien les établissements de soins stationnaires pour personnes majeures nécessitant des soins que les communautés d'habitation ambulatoires (dont le prestataire est responsable) pour personnes majeures ayant besoin de soutien et de soins, c'est-à-dire les "Pflege-WG". En effet, selon la WTPG, la législation sur les foyers s'applique à ces formes d'habitat dites de soutien, qui prévoient dans leur groupe cible (également) des personnes majeures - avec tous les contenus en matière de construction, de personnel et autres. Cette conséquence doit être prise en compte dès le départ, en particulier pour les offres de soins intensifs extra-hospitaliers qui s'adressent à des adolescents majeurs âgés de 18 à 27 ans, et doit être intégrée dans les réflexions et les décisions relatives à la conception.
7) Délimitation entre le SGB V/SGB XI et les prestations de soins en nature dans le cadre des soins ambulatoires ?
Jusqu'à présent, les personnes recevant des soins à domicile doivent, par exemple, se voir imputer les soins de base dispensés 24 heures sur 24, ce qui a pour conséquence que 141 minutes sont déduites des 24 heures du niveau de soins 5 et doivent être couvertes par l'assurance dépendance, y compris une part personnelle souvent considérable. La nouvelle loi prévoit la suppression de cette prise en compte en cas de soins hospitaliers, mais le maintien de cette délimitation pour les patients à domicile ne se justifie guère du point de vue du droit à l'égalité.
8. pas de soins intensifs de courte durée ?
La commission de la santé a supprimé la possibilité initialement prévue que les établissements de soins de courte durée proposent également des soins intensifs, au motif qu'il ne valait pas la peine de créer les conditions nécessaires en termes de personnel et de matériel et que l'on pouvait également proposer des soins de transition à court terme dans des établissements de longue durée. Cela semble toutefois manquer de perspicacité, car c'est justement dans des situations aussi difficiles, lorsque les proches ont besoin de soins intensifs pendant de nombreuses années, que la possibilité de phases de repos est particulièrement importante. Les possibilités de créer de telles offres temporaires dans les établissements de long séjour ne seront pas faciles à mettre en œuvre en droit civil avec la WBVG.
9. mise en danger de l'exonération de la taxe sur le chiffre d'affaires ?
Parmi la multitude de modifications consécutives au projet de loi, le lien avec le droit fiscal a sans doute "glissé" dans l'esprit des politiciens spécialisés. Les directions des soins infirmiers à domicile, et donc aussi des soins intensifs extra-hospitaliers, sont exonérées de la TVA en vertu du § 4 n° 16 lettre. c) de la loi sur la TVA. Celle-ci est liée au fait que l'établissement dispose d'un contrat selon le § 132a SGB V. Or, si la prestation est fournie sur la base de nouveaux contrats selon l'article 132l, l'exonération n'est plus remplie, du moins dans les faits. L'exonération de référence prévue à l'article 4, point 18, de la loi sur la TVA ne s'applique pas non plus dans ce cas.
10) Un premier regard sur l'avenir des soins intensifs extrahospitaliers
Il reste à espérer que les Länder pourront encore atténuer les incohérences au sein du Bundesrat.
Les services de soins intensifs ambulatoires se verront donc à nouveau confrontés à l'avenir à de nouvelles recommandations cadres, mais celles-ci ne devront pas seulement réglementer les exigences de qualité - comme c'était le cas jusqu'à présent - mais aussi précisément les principes des rémunérations et de leurs structures, y compris les prescriptions de transparence pour la négociation des rémunérations des salaires conventionnels ou des rémunérations du travail effectivement versés. Il est probable que beaucoup de temps s'écoulera avant que les parties ne se mettent d'accord sur de telles recommandations générales et que de nombreux doutes devront être levés pendant ce temps.
Les responsables d'établissements de soins stationnaires devraient envisager d'étudier de plus près les spécificités des soins intensifs extrahospitaliers et pourraient alors, le cas échéant, les découvrir comme une opportunité (nouvelle ou redevenue) d'offre et de secteur d'activité.
Les services de soins intensifs ambulatoires devraient se préparer au fait qu'après l'entrée en vigueur de l'IPReG, la tendance sera aux soins intensifs extrahospitaliers dans les établissements de soins stationnaires. L'avenir devrait donc consister pour eux à rechercher et à créer ou à développer de nouvelles formes de coopération entre les établissements de soins stationnaires et les services de soins intensifs ambulatoires. Il sera surtout intéressant de savoir si les "communautés de soins intensifs" deviendront un modèle dépassé et si la tendance sera plutôt aux groupes d'habitation intensifs dans des institutions stationnaires, voire à des "petits établissements" entièrement et exclusivement spécialisés dans les soins intensifs extrahospitaliers. Dans le cas de ces dernières, il serait possible, au cas par cas et en fonction de la conception concrète, de tirer parti de certains avantages en matière d'argumentation par rapport aux établissements de soins stationnaires "de taille normale" dans le cadre du droit de règlement des établissements.