Le dossier (électronique) du patient : droit de consultation et de remplissage
Toutes les mesures médicales pertinentes sont documentées dans le dossier du patient. Conformément au § 630g BGB, les patients ont le droit de consulter leur dossier médical. Ce droit est une expression concrète du principe de l'autodétermination en matière d'information. Toutefois, le droit de consultation n'est pas illimité, mais peut être refusé par le soignant dans certains cas.
De tels refus sont justifiés lorsque des raisons thérapeutiques importantes ou des droits de tiers s'opposent à une consultation.Dans le cadre de la numérisation, le dossier électronique du patient (ePA) - qui sera automatiquement mis à la disposition des assurés légaux à partir de l'année prochaine, sauf opposition explicite de leur part - remplace de plus en plus le dossier du patient tenu par le médecin. Dans le cas du DPA, en tant qu'élément clé de l'infrastructure télématique (TI), contrairement à la variante gérée par le médecin, la souveraineté des données revient au patient lui-même, cf. § 341 al. 1 p. 1 SGB V. Conformément au § 346 SGB V, les patients ont droit à une assistance pour le remplissage de l'ePA. Ce droit est toutefois limité en conséquence par les droits de refus prévus au § 630g BGB.
Consultation et demande de consultation
Le patient a un intérêt digne de protection à l'utilisation de ses données de santé, en particulier à la collecte de ces données et à l'évaluation de son état de santé. Conformément à l'article 630g, paragraphe 1, du BGB, le patient a donc le droit de consulter son dossier médical.
Le droit de consulter le dossier du patient doit être accordé à la demande du patient. Un intérêt juridique particulier n'est pas nécessaire à cet effet. Conformément à l'article 630g BGB, c'est en principe le patient lui-même qui a le droit de consulter son dossier médical.
Ce droit de consulter le dossier n'est toutefois pas reconnu sans limites, ce qui se traduit par l'article 630g, paragraphe 1, première phrase, deuxième partie du BGB : "Sur demande, le patient doit se voir accorder sans délai l'accès à l'intégralité du dossier médical le concernant, à moins que des raisons thérapeutiques importantes ou d'autres droits importants de tiers ne s'opposent à la consultation".
Étendue du droit de consultation
En premier lieu, le § 630g al. 1 p. 1 BGB autorise la consultation du dossier complet du patient. Cela comprend tous les documents qui y sont contenus, y compris les résultats médicaux objectivés, les rapports sur les mesures de traitement, les opérations et la médication. Les descriptions des perceptions subjectives et des impressions personnelles du soignant font également partie du dossier du patient.
Le droit de consultation peut toutefois être refusé dans certains cas, lorsque les droits de tiers ou des raisons thérapeutiques importantes l'exigent. Toutefois, les exigences relatives aux raisons thérapeutiques doivent être élevées. Des raisons thérapeutiques ne s'opposent régulièrement à la consultation du dossier du patient que si la consultation entraînerait un risque pour la santé du patient.
Dans ce contexte, il convient toujours de procéder à une mise en balance individuelle entre le droit à l'autodétermination en matière d'information et les raisons thérapeutiques opposées. Conformément au § 630g, al. 1, p. 2 BGB, une décision de refus de consultation doit être motivée. En cas de décès du patient, les dispositions du § 630g al. 3 BGB s'appliquent.
Copie du dossier du patient
Conformément au § 630g, al. 2, p. 1 BGB, le patient peut demander une copie de son dossier médical. La réglementation des coûts selon le § 630g al. 2 p. 2 BGB n'est plus applicable depuis l'arrêt de la CJCE du 26.10.2023 (affaire : C - 307/22). Conformément à l'article 15 du RGPD, toute personne concernée a le droit d'obtenir une copie de ses données à caractère personnel, qui doit être fournie gratuitement conformément à l'article 12, paragraphe 5, phrase 1 du RGPD. La première communication d'informations est gratuite, seules des copies supplémentaires peuvent être facturées conformément à l'article 15, paragraphe 3, phrase 2 du RGPD.
En revanche, l'article 630g, paragraphe 2, du BGB s'applique sans restriction aux données post-mortem. Le RGPD ne connaît pas la protection des données post mortem, de sorte que les héritiers et les proches ne peuvent pas invoquer l'article 15 du RGPD.
Dossier électronique du patient (ePA)
§ L'article 630g du Code civil allemand (BGB) suppose que le dossier du patient est tenu et contrôlé par le praticien afin de consigner le déroulement du traitement. L'ePA, qui doit remplacer le dossier médical actuel tenu par le médecin, s'oppose à ce principe. La différence réside donc dans le fait que le dossier du patient était auparavant géré uniquement par le médecin, alors que le dossier électronique est géré (uniquement) par le patient. Le patient a donc la souveraineté et le contrôle sur les données et informations qui doivent être enregistrées et documentées. L'ePA ne remplace toutefois pas la documentation du traitement par le médecin.
Bien que les caisses de maladie gèrent le dossier électronique du patient, la souveraineté des données revient au patient lui-même. Mais comme le patient ne dispose généralement pas des connaissances spécialisées et du contexte du traitement, il a droit, en vertu de l'article 346, paragraphes 1 et 3 du SGB V, à ce que les médecins remplissent, actualisent et gèrent le DPE.
D'après le texte de l'article 346 SGBV, le droit au remplissage du DPI est accordé sans restriction. En revanche, le droit de consulter le dossier du patient peut être refusé, notamment pour des raisons thérapeutiques. On peut donc se demander si le droit au remplissage de l'ePA par le médecin traitant peut également être refusé dans certains cas. A notre avis, de nombreux éléments plaident en faveur du fait que le droit au remplissage du DPI ne doit pas non plus être accordé sans limites. Des raisons thérapeutiques importantes ou des droits de tiers doivent également être pris en compte lors du remplissage du DPI, car la protection des patients ou des tiers - qui est le sens et le but de la disposition § 630g BGB - doit également être prise en compte dans ce cadre. Le remplissage du DPI est limité aux informations qu'un patient pourrait également obtenir en consultant son dossier. Le droit de remplissage selon le § 346 SGB V est ainsi limité par le § 630g al. 1 p. 1 BGB dans la mesure où des raisons thérapeutiques importantes ou d'autres droits de tiers s'y opposent.
Par ailleurs, le droit au remplissage est déjà limité par le § 346, alinéa 1, phrase 2 SBG V, car il se limite au traitement actuel. Il n'est pas nécessaire de saisir à nouveau des données papier anciennes ou étrangères. L'ePA ne garantit pas l'exhaustivité.
Rémunération pour le remplissage de l'ePA
La rémunération pour le remplissage du DME, qui était jusqu'à présent limitée au 31.12.2023, sera maintenue au-delà de cette période. La position tarifaire (GOP) 01648 continuera à être rémunérée hors budget, ce qui permettra d'accorder une rémunération de 10,23 euros pour le remplissage du dossier du patient. Cette prestation comprend notamment le téléchargement des résultats, des lettres du médecin ainsi que d'autres documents pertinents qui sont importants pour le traitement actuel. Pour les entrées supplémentaires, seul le forfait supplémentaire régulier selon GOP 01647 d'un montant de 1,72 EUR est remboursé. Cette réglementation reste provisoirement en vigueur jusqu'au 14.01.2025.
Pour conclure, on peut retenir que le droit de consulter le dossier du patient, conformément à l'article 630g, paragraphe 1 du BGB, est un élément central de la protection des patients qui concrétise le principe de l'autodétermination en matière d'information. Il garantit que les patients peuvent consulter leurs données médicales, ce droit pouvant être limité par des raisons thérapeutiques importantes ou par les droits de tiers. L'introduction de l'ePA comme alternative au dossier médical géré par le médecin offre aux patients un plus grand contrôle sur leurs données médicales personnelles. Ce qui ne change pas, c'est que cette évolution ne sape pas le principe central du droit de consultation et sa limitation.