Externalisation à l'hôpital ? - Décision du BSG du 27.04.2022 Décision de la BSG du 27.04.2022
Les faits
L'hôpital requérant est inscrit au plan hospitalier du Land de Bade-Wurtemberg avec un service de radioprotection. Ce service a toutefois été fermé il y a plusieurs années, à la suite de quoi l'hôpital a conclu une coopération avec un cabinet de radiothérapie ambulatoire pour la fourniture de services de radiothérapie. Le cabinet de radiothérapie se trouve à proximité immédiate de l'hôpital.
En 2010, une patiente atteinte d'un cancer du sein a été hospitalisée. Pendant son hospitalisation, le cabinet de radiothérapie a fourni des prestations de radiothérapie. L'hôpital a versé au cabinet un montant d'environ 1 600 EUR à cet effet. L'hôpital a fait valoir auprès de la caisse de maladie une rémunération d'environ 7 500 EUR, dont environ 4 000 EUR pour les prestations de radiothérapie. La caisse de maladie a refusé de payer la rémunération pour les prestations de radiothérapie.
Décision du BSG
Le BSG a tranché en faveur de la caisse de maladie :
"Certes, les hôpitaux peuvent également facturer des prestations de tiers qui ont été demandées pour des traitements qu'il a effectués. La loi n'autorise toutefois pas l'hôpital à externaliser de manière régulière et planifiée des prestations essentielles comprises dans son mandat de soins à des tiers qui ne sont pas intégrés dans son organisation. L'hôpital doit disposer lui-même des locaux, des appareils et du personnel nécessaires à la fourniture des prestations essentielles dans les domaines désignés par le mandat de soins (services spécialisés, centres, programmes spécialisés, etc.). Sont essentielles toutes les prestations qui sont régulièrement nécessaires dans le service spécialisé concerné - à l'exception des prestations de soutien et complémentaires, telles que les examens de laboratoire ou les examens radiologiques".
Le message essentiel est que l'hôpital doit tenir lui-même à disposition l'équipement en locaux, en appareils et en personnel : Une externalisation ou une coopération avec d'autres hôpitaux ou le secteur ambulatoire dans les domaines indiqués dans le contrat de soins entraînerait, selon cette décision, la non-facturation des prestations fournies. La motivation détaillée du jugement n'est toutefois pas encore disponible. Le BSG poursuit toutefois une ligne de conduite déjà adoptée en 2011 : Dans son jugement du 23 mars 2011 (B 6 KA 11/10 R), le tribunal a expliqué que des raisons d'assurance qualité et de transparence plaident pour que les prestations hospitalières ne soient pas fournies par des tiers :
"La prescription selon laquelle la prestation de services de l'hôpital doit en principe être fournie par son propre personnel correspond également à l'objectif de l'assurance qualité; en effet, avec son propre personnel intégré dans la structure d'organisation et de direction de l'hôpital, on peut le mieux partir du principe qu'il est sélectionné, dirigé et surveillé selon les critères de qualification les plus élevés possibles. Le point de vue de la transparence de la prestation de services du point de vue du patient plaide également en faveur de ce point de vue. Si celui-ci décide de se faire opérer en ambulatoire à l'hôpital et non dans un cabinet médical conventionné, il s 'attend typiquement à être opéré par un médecin de l'hôpital qui y est employé à titre permanent et qui participe aux soins hospitaliers. Enfin, il est également conforme à la règle légale que les hôpitaux travaillent avec leur propre personnel".
(BSG, arrêt du 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R, point 59)
Contradiction avec une décision du BVerwG ?!
Avec cette décision, le BSG se met ouvertement en contradiction avec un arrêt du Tribunal administratif fédéral datant de 2020 : dans son jugement du 26.02.2022 (3 C 14.18), le BVerwG a conclu, dans le cadre d'une procédure portant sur l'inscription d'un hôpital dans le plan hospitalier, qu'un hôpital pouvait également assurer ses prestations avec du personnel médical mis à disposition par un autre hôpital dans le cadre d'une coopération. En l'occurrence, un hôpital ne disposait pas de son propre personnel médical pour les prestations de base, mais se le faisait mettre à disposition par la clinique universitaire voisine dans le cadre d'une coopération par le biais d'une mise à disposition de travailleurs.
Le BVerwG a souligné que l'article 20, paragraphe 2, phrase 2 de la Ärzte-ZV et l'article 2, paragraphe 3 de la BPflV ainsi que l'article 2, paragraphe 3 de la KHEntgG ont créé les conditions légales pour les coopérations entre le secteur ambulatoire et les hôpitaux. Selon lui, il suffit d'assurer une prise en charge correcte des patients dans le cadre des accords de coopération.
En revanche, la BSG part désormais du principe que l'hôpital doit , pour les domaines désignés dans le mandat de soins, "disposer lui-même des locaux, des appareils et du personnel nécessaires pour fournir les prestations essentielles". C'est le contraire de ce qu'a décidé le BVerwG !
Insécurité juridique pour les hôpitaux
Pour les hôpitaux, il existe donc une insécurité juridique considérable, car en combinant ces deux arrêts, on arrive au résultat paradoxal suivant : Selon la jurisprudence du BVerwG, ils peuvent certes être inscrits dans le plan hospitalier dans de telles constellations - mais selon la jurisprudence du BSG, ils ne peuvent pas facturer les prestations fournies par les médecins.
Il reste à voir comment le BSG justifiera sa décision - qui n'a pour l'instant été publiée que sous forme de communiqué de presse. Les hôpitaux devraient vérifier la conformité de leurs coopérations existantes avec d'autres hôpitaux et le secteur ambulatoire avec le nouveau jugement du BSG et les adapter si nécessaire.
Le résultat du BSG est en contradiction avec la jurisprudence du BVerwG et serait donc en fait un cas pour le grand sénat des cours de justice suprêmes de la Fédération, car ici une cour fédérale s'écarte de manière déterminante et en outre avec une grande pertinence pratique d'une opinion juridique d'une autre cour fédérale.