Pour le remboursement par le payeur des frais de personnel supplémentaires pour une prise en charge individuelle 1:1 nécessaire (en particulier les maladies autistiques) Résumé et conseils pratiques
Le 25 juin 2015, le tribunal social du Land de Bade-Wurtemberg a rendu une décision de principe sur le remboursement des frais supplémentaires pour une prise en charge individuelle 1:1 nécessaire des personnes atteintes d'autisme (Az. L 7 SO 1447/11), qui devrait montrer la voie à suivre pour un grand nombre de cas nécessitant une prise en charge individuelle. L'arrêt, motivé de manière très détaillée, arrive à la conclusion qu'un remboursement des frais supplémentaires pour une prise en charge individuelle dans un établissement d'aide à l'intégration est généralement exclu si l'établissement, en tant que prestataire, n'a pas conclu au préalable une convention de prestations et de rémunération (CPR) correspondante avec l'organisme payeur. Si et dans la mesure où le besoin concret de prise en charge dépasse le ratio de personnel prévu par le contrat de prestations existant (en général 4:1 ou 3:1), l'établissement doit conclure un accord de prestations individuelles avec l'organisme payeur conformément à l'article 75, paragraphe 4 du SGB XII. Si, en revanche, il ne l'a pas fait, le remboursement des frais supplémentaires est toujours exclu. Selon les termes du tribunal, l'établissement courrait alors le "risque, compte tenu de la description très indifférenciée du type de prestation, d'accueillir également des bénéficiaires ayant un besoin d'encadrement élevé, sans qu'une rémunération correspondante ne soit accordée".
Résumé et conseil pratique
En conclusion, le tribunal estime que pour de tels besoins spéciaux, qui dépassent largement les besoins typiques définis dans les contrats de prestations, seule la voie d'un accord individuel avec l'organisme payeur selon l'article 75, paragraphe 4 du SGB XII est praticable. Si cette voie n'est pas suivie, les coûts supplémentaires de l'institution pour le passé ne sont pas remboursés par l'organisme payeur. En conséquence de cette décision finalement sans équivoque du tribunal social régional, il convient de conseiller aux établissements de toujours vérifier avec précision, avant l'admission de résidents ou d'élèves, si une prise en charge individuelle sera nécessaire et, le cas échéant, de négocier et de conclure un accord individuel avec l'organisme payeur avant l'admission, conformément à l'article 75, paragraphe 4 du SGB XII. Pour les personnes déjà admises qui ont besoin d'un encadrement 1:1, de tels accords individuels doivent désormais être conclus avec l'organisme payeur, si ce n'est pas encore le cas.